En apego al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de servicios de Atención Médica; y a las Normas:

NOM-004-SS A3-2012  |  NOM-005-SSA3-2018  |  NOM-024-SSA3-2012  |  NOM-013-SSA2-2015  |  NOM-016-SSA3-2012

Por medio de este Documento se le garantiza que el personal de Llanas Dental ® cuenta con autorización legal y registro correspondiente para el libre ejercicio de su especialidad médica, quirúrgica u odontológica; y se declara ampliamente capacitado para realizar sus tratamientos odontológicos; para ello requerimos que usted este enterado (a) que existe la posibilidad de riesgos para usted, por lo tanto, se le pide que autorice el presente Consentimiento Informado para su atención. 

A continuación, se le informara sobre algunos complicaciones que se pueden presentar en un tratamiento con Implantes Dentales, antes de decidir si acepta recibir su propio tratamiento, y después de haber comprendido la información que se le ha dado o se le dará, acerca de los objetivos, los beneficios, las molestias, los posibles riesgos, las alternativas, sus derechos y responsabilidades podrá o no, acceder o desistir del tratamiento.

Yo:                                                                                                           de             años de edad, con Fecha de Nacimiento:                                           .

Con Identificación:                                                           Domicilio en:                                                                                                                                         .

Con número Celular:                                                                        , y. E-mail:                                                                                        .

OTORGO la presente autorización al Dr. Edgar Llanas Ruiz y personal médico-odontológico de la clínica: Llanas Dental ®.

Para realizar los procedimientos médicos quirúrgicos y/o odontológicos completos, necesarios que se describirán en mi plan de tratamiento registrado en mi historia clínica odontológica, y que, para tal efecto declaro:

1.- Declaro Que el personal de la clínica Llanas Dental ® me ha explicado de manera detallada y con un lenguaje que pude comprender, los procedimientos médico / quirúrgicos y odontológicos que se planean realizar, y que tienen como objetivo primordial la solución de mi problema de salud citado, utilizando las técnicas vigentes para tal efecto, en virtud de que el personal de salud que labora en Llanas Dental ® se declara ampliamente capacitado y se compromete a actuar con ética y responsabilidad en mi beneficio.

2.- Declaro que he sido debidamente informado(a) y comprendo el objetivo y la naturaleza de la cirugía con implantes dentales. Se me ha explicado y consiento en emplear un procedimiento quirúrgico para colocar estructuras no biológicas denominadas implantes dentales por debajo de la encía y dentro de los huesos maxilares y/o mandibular, con el objetivo de lograr una estabilidad similar o incluso superior a la de los naturales perdidos, con el objetivo de reponer el/los diente(s) que he perdido al obtener un anclaje para las prótesis dentales fijas y/o móviles, conseguir que el hueso de los maxilares mantenga su función y no pierda volumen por reabsorción, siendo de mi absoluta responsabilidad obedecer y cumplir los controles indicados por “Llanas Dental ®”.

3.- Declaro que el/los profesional(es) de “Llanas Dental ®” me ha/han examinado debidamente. Que se me han explicado otras alternativas a este tratamiento, con prótesis convencionales (fijas y removibles), incluso de menor costo, y que se ha estudiado  y  considerado  estos  métodos  que  se  me  informaron,  siendo  mi  voluntad  que  me  coloquen implantes para reemplazar las piezas que he perdido o deseo sustituir.

4.- Declaro que  he  sido  informado  de  los  riesgos  y  complicaciones  posibles  involucradas  con  el procedimiento  quirúrgico,  medicación  y  anestesia.  Tales  complicaciones  incluyen pero no se limitan a:  dolor,  inflamación, infección y decoloraciones. Que puedo sufrir una insensibilidad de: labios, lengua, barbilla, mejillas y dientes. Que no existe tiempo exacto o predecible para esta sensación de adormecimiento en caso de que se dé la complicación, que no puede ser determinado y quizás sea irreversible.

Que puede surgir también, inflamación o daño del tejido de la zona  (diente, hueso, mucosa), fractura ósea, penetración en el seno paranasal maxilar y piso de fosas nasales, cicatrización retardada, reacciones alérgicas a medicación, drogas o materiales empleados en la técnica quirúrgica, falla en la osteointegración del implante que obligará a un retratamiento.

5.- Declaro que se me ha explicado que no existe un método que pueda predecir con certeza la capacidad de cicatrización del hueso, de las encías y que es diferente en cada paciente, tras la colocación de implantes. Declaro que se me ha explicado que en algunos casos los implantes pueden fallar, pueden no integrarse al hueso, pueden ser rechazados por mi cuerpo y deben ser retirados. Que se me ha informado y entiendo, que las prácticas odontológicas no son una ciencia exacta: por lo tanto, no se puede ofrecer garantías o seguridades sobre el resultado final del tratamiento o cirugía.

6.- Declaro que se me ha informado de la inconveniencia de fumar, de beber alcohol o tomar demasiada azúcar, para la cicatrización  de  las  encías y tejidos; y que estos hábitos ponen en riesgo el éxito de los procedimientos con Implantes Dentales. Estoy plenamente de acuerdo con las instrucciones que me ha dado el odontólogo sobre el cuidado que debo realizar yo personalmente, en relación a la higiene de mi boca y he comprendido la manera de hacerlo. Me comprometo a acudir a la consulta de mi odontólogo con el fin de ser examinado e instruido, tal como él me lo indique.

7.- Declaro que, he podido manifestar todas las observaciones y me han aclarado todas mis dudas, de manera que me siento plenamente informado en lo que se refiere a la realización y a las posibles complicaciones del tratamiento escogido. Y que también se me ha informado de otras alternativas posibles; y de las siguientes cuestiones que he de saber:

Llanas Dental ® le informa al/a la paciente con la mayor claridad posible de las siguientes cuestiones que ha de saber:

Por lo que se refiere a la anestesia local Dental:

• La ANESTESIA se aplicará mediante inyección en la boca, de la/las sustancia(s) que provocan el adormecimiento reversible de la zona.
• “El Paciente” notará una sensación de insensibilidad en la zona anestesiada que desaparecerá de forma espontánea, en horas posteriores y tendrá especial cuidado de no morder la zona que tiene dormida y evitará comer y masticar hasta que presente una sensibilidad intacta.
• Alguna vez la aplicación de anestesia local puede provocar la aparición de úlceras en la mucosa oral localizadas en la zona anestesiada, dolor en la zona de inyección de la anestesia, limitación de la apertura bucal por contractura muscular y, menos habitualmente, alteraciones transitorias que pueden requerir un tratamiento posterior, puede provocar alteraciones en la presión sanguínea y, raramente, un síncope (desmayo) o fibrilación ventricular (alteraciones cardiacas) con consecuencias graves; puede provocar urticaria o reacciones alérgicas que pueden requerir un tratamiento urgente.
• El componente vasoconstrictor de la anestesia puede provocar, raramente, complicaciones cardíacas en pacientes con alteraciones de corazón, complicaciones que requieren un tratamiento urgente.

Por lo que se refiere a los implantes dentales:

• Entiendo que el tratamiento consiste en la colocación dentro de los huesos maxilares o mandibulares, las estructuras NO biológicas denominadas Implante(s) Dental(es), usadas para soportar prótesis dentales fijas.
• Acepto que el diagnostico, el tipo, la metodología de la implantación y la prótesis posterior dependerá del/de los profesional(es) de Llanas Dental® que realiza(n) el tratamiento.
• Acepto quela metodología de la implantación y la prótesis posterior dependerá del diagnóstico y el plan de tratamiento diseñado exclusivamente para mi caso, y deberé apegarme a dicho plan de tratamiento.
• Entiendo que, para un diagnóstico correcto, el/la profesional solicitará los exámenes complementarios que considere oportuno
• Entiendo que, la rehabilitación de prótesis fija con implantes requerirá de dos fases:

1.- Se que la primera de estas fases consta de la cirugía y la colocación del/de los implante(s), dejando un periodo de recuperación de 3 a 6 meses que permite al/a los implante(s) integrarse con el hueso.

2.- Se que la segunda fase es la rehabilitación, y esta es todos los pasos necesarios para colocar la/las prótesis que ira(n) atornillada(s).

• Entiendo que los implantes se colocaran si no hay contraindicaciones, según criterio facultativo del/de los profesional(es) de Llanas Dental ®, igual que la/las prótesis posterior(es).
• Entiendo que en el postoperatorio se puede producir inflamación en la cara y/o zona de la boca, donde se me ha colocado el/los implante(s) y puedo tener dolor, lesiones en la encía, lengua, afectarse el seno maxilar o las fosas nasales, y/o aparición de sinusit
• Comprendo que por el tratamiento pueden afectarse la raíz de alguna diente natural, nervios o terminaciones nerviosas y puedo tener alteraciones de la sensibilidad según la afectación, en el labio, mentón, lengua o encías, y estas pueden serde carácter transitorio o permanente.
• Entiendo que existe un porcentaje de fracasos del 5%, y puede ocasionar la pérdida de algún implante o de la prótesis que soporta. Este hecho puede permitir la repetición de la intervención. Y en casos excepcionales, la colocación o la extracción del implante, lo que puede conducir a la fractura maxilar.
• Acepto que es obligado un seguimiento a largo plazo y seguir escrupulosamente las normas de higiene. Entiendo que no acudir a las revisiones puede traer complicaciones futuras, no imputables al /a los profesional(es) que han hecho el tratamiento.
• Comprendo que es posible la fractura y/o deterioro de la(s) prótesis y en caso de ser necesario la consecuente necesidad de reparar o sustituir algún componente del implante y/o prótesis.
• Comprendo que el hábito de fumar, consumir excesos de azucares, mantener una mala higiene bucal siempre empeora el pronóstico.

Por lo que se refiere a la prótesis fija: (atornillada y/o cementada a un implante dental)

• La restauración del Implante dental con prótesis fija requerirá de dos fases:

1.- Preparación y osteointegración de el/los implantes(s) a restaurar, la toma de Impresiones y/o escaneos 3D (medidas) para la confección de la prótesis permanente y la construcción y colocación de una prótesis provisional o temporal.

2.- Retiro de la prótesis provisional o temporal, pruebas, ajuste colocación atornillada y/o cementación de la prótesis permanente, una vez que: LA ESTETICA, FORMA, TAMAÑO, COLOR y FUNCION hayan sido verificadas y aceptadas por el/la paciente.

• El tiempo de vida de los provisionales no es igual que el de una prótesis permanente, y no deberán usarse como tal. El no volver y reemplazar la prótesis temporal por la permanente en el tiempo sugerido puede ocasionar el deterioro y/o perdida de el/los implante(s) tratado(s), enfermedades en las encías, infecciones, problemas de la mordida, entre otras.
• Mover, manipular o no seguir las indicaciones para/el/los diente(s) protésicos provisionales o permanentes puede ocasionar el daño el tejido nervioso, y puede causar alteraciones, deterioro, necrosis e infecciones, provocando dolor, sensibilidad, inflamación, cambios de coloración de el/los tejido(s) y se puede perder tanto los implantes como la prótesis.
• El borde de las prótesis fijas normalmente se encontrara cerca o en contacto directo con la encía, y en dicha área se puede presentar irritación, infección y/o deterioro. La correcta higiene y cepillado, uso de hilo dental, una dieta saludable y las limpiezas profesionales habituales, son algunas de las medidas de prevención para dichos problemas.
• Por parte del personal de Llanas Dental ® se hará todo lo posible, dentro de lo razonable para asegurar el éxito del tratamiento de prótesis fija sobre implante(s), y aun así hay riesgos de que el/los procedimientos no funcionen como se espera.

Entiendo perfectamente que, durante y a continuación del procedimiento previsto, cirugía o tratamiento, pueden surgir condiciones que, según el criterio del profesional requiera un plan de tratamiento complementario/alternativo, relacionado directamente con el éxito del tratamiento. También apruebo cualquier modificación en diseño, materiales o mantenimiento, si se considera que es para mí beneficio.

8.-Declaro que he sido informado que las complicaciones que puedo tener de osteointegración o fallas en la integración después de la colocación de implantes y de los riesgos de someter a él/los implante(s) a movilidad después a su colocación y que se deberán respetar los controles y revisiones odontológicas posteriores, extremándose en caso de existir prótesis. Me comprometo a tomar todos los cuidados y recaudos necesarios; a cumplir con la medicación estipulada, sin incorporar modificación alguna; asistir a los controles estipulados y a informar de inmediato a Llanas Dental ® cualquier sintomatología que aparezca, a fin de tratarla precozmente.

9.- Declaro que entiendo que cualquier procedimiento médico u Odontológico o Quirúrgico implica una serie de riesgos no siempre previsibles debido a diversas circunstancias que entre otras se consideran mi estado físico previo al tratamiento, enfermedades pre o coexistentes, y/o tratamientos previos, etcétera. Sé que existe la posibilidad de complicaciones debidas al tratamiento médico, odontológico y/o quirúrgico, ya que cada paciente puede reaccionar en forma diversa a la aplicación de técnicas, fármacos o bien a la realización de determinados procedimientos, dichas complicaciones pueden ser transitorias o permanentes y pueden ir desde leves hasta severas y pueden poner en peligro mi vida e incluso provocarme la muerte.

10.- Declaro que, en circunstancias especiales, el personal de Llanas Dental ® se verá obligado a utilizar técnicas invasivas de diagnóstico y tratamiento, conforme a los protocolos médicos actualizados con el objeto de mantener una vigilancia estrecha de mis constantes vitales o bien de proporcionar una terapéutica oportuna que puede salvar mi vida.

11.- Declaro que entiendo que algunas enfermedades y/o tratamientos pueden requerir de un procedimiento especializado para su resolución y que ésta necesidad puede presentarse en cualquier momento de su estancia en la clínica, para lo cual se solicitará una autorización previa. Se me ha Informado que si yo “El paciente” o mi representante legal, en dado caso de que no autorizar el procedimiento en cuestión, o bien se solicite alta voluntaria por cualquier motivo, la clínica Llanas Dental ® y el personal que ahí labora, quedará automáticamente exento de cualquier implicación médica y legal derivada de la decisión, así como de mi evolución consecutiva. Y que, la clínica Llanas Dental ® y el personal que ahí labora, quedan totalmente exentos de cualquier implicación médica y legal que se deriven de mi evolución subsecuente y/o de las consecuencias de mi decisión.

12.- Declaro que, ACEPTO Las Políticas, El aviso Legal, los Términos, Condiciones Generales, Términos y Condiciones Particulares, Términos de Garantías y Clausulas Adicionales de Llanas Dental ®; y que Aceptar crea un contrato de mi persona con Llanas Dental ® 

(el “Contrato”). Que he leído atentamente el contrato. (disponible en www.llanasdental.com/terminos)

Acepto: “Las Políticas, El aviso Legal, los Términos, Condiciones Generales, Términos y Condiciones Particulares, de Garantías y Clausulas Adicionales aplican a todos los contratos (el “Contrato”) de (“Productos” o “Prótesis” o “Tratamientos” o “Procedimientos”) o Servicios (“Servicios”) contratados por un cliente (“Cliente” o “Paciente” o “Usuario”) a Llanas Dental ®, todos los Acuerdos, Contratos (el “Contrato”) con Llanas Dental ® son de Medios y no de Resultados y son válidos en Los Estados Unidos Mexicanos.

Acepto que Llanas Dental ® define la aceptación de un contrato (el “Contrato”) como el momento en que el paciente (“Cliente” o “Paciente” o “Usuario) hace uso de el/los “Servicios” de Llanas Dental ®  y/o ha recibido la totalidad de indicaciones, notificación de riesgos y posibles resultados; para el procesamiento de un “Tratamiento” (“Productos” o “Prótesis” o “Tratamientos” o “Procedimientos”) o Servicios (“Servicios”) Médico u Odontológico y el paciente (“Cliente” o “Paciente” o “Usuario) consiente la realización del mismo por Llanas Dental ®.”

Acepto que Llanas Dental ® se reserva el derecho de hacer cambios en sus contratos, documentos, páginas web, redes sociales y/o exclusiones, términos y condiciones en cualquier tiempo y sin previo aviso, que estoy de acuerdo que mi expediente es un documento médico legal y es propiedad de Llanas Dental ®. Que, los precios de todos los productos cotizados por cualquiera de los canales de comunicación de Llanas Dental ® y/o publicados en cualquiera de estos Canales son estimados, y que, si al momento de proveer el servicio su precio es mayor al estimado, se deberá pagar la diferencia. Si el precio es menor al estimado, la diferencia quedará como saldo a mi favor.

13.- Declaro que si contrato cualquiera de los servicios de Llanas Dental ® debo y pagaré incondicionalmente a Llanas Dental ®, en Ciudad Juárez Chihuahua México con domicilio marcado con el número 2075 de la Avenida Hermanos Escobar. La totalidad de los tratamientos realizados, valor acordado y recibido a mi entera satisfacción. Se qué; La cantidad resultante podrá ser capitalizada de conformidad al artículo 363 del código de comercio, y que los deudores renuncian al fuero que por razón de su domicilio presente o futuro pudiera corresponderles y se someten a la jurisdicción de los tribunales competentes del Primer Partido Judicial del Estado en Ciudad Juárez Chihuahua México.

Confirmo que he leído y comprendido todo el escrito precedente y que Llanas Dental ® y su equipo me han explicado todo  el acto  quirúrgico y me han permitido realizar todas las preguntas necesarias, dándome respuestas a mis inquietudes, en un lenguaje claro y sencillo que pude comprender y sé que puedo solicitar que se me repitan las explicaciones sobre este tratamiento en todas las fases de mi asistencia, solo con solicitarlo.

14.- Declaro haber sido informado por el  Dr.  Edgar Llanas Ruiz        quien es personal médico-

odontológico de la clínica: Llanas Dental ® y haber comprendido acabadamente el objetivo y la naturaleza del tratamiento a realizar.

ACEPTO: